Teilnehmer-Nr.
Keine Angabe
Frau
Herr
Anrede
Titel
Vorname
*
Nachname
*
Geburtstag
Alter
E-Mail
*
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Telefon
Institution
E-Mail minderjährige Teilnehmer:in:
Oben bei E-Mail* bitte die der Erziehungsberechtigten eintragen.
Medikamente
*
Generell dürfen verschreibungspflichtige Medikamente nur nach einer Anamnese durch eine Ärztin / einen Arzt verabreicht werden. Daran halten wir uns. Wenn wir die Einnahme des Medikaments aus einem besonderen Grund sicherstellen sollen, brauchen wir von Ihnen dazu den folgenden Auftrag (inkl. Name und Dosierung des Medikaments):
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allein
in der Gruppe
mit einer Aufsichtsperson
Freizeit
*
Der/die Teilnehmer/in darf sich nach Absprache zeitlich und territorial begrenzt in seiner/ihrer Freizeit und im Rahmen des Programms (z.B. zum Dorfladen, Stadtbummel, Geländespiel) in folgenden Umfang selbst bewegen
Name der Krankenkasse
*
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gesetzlich
privat
Art der Krankenversicherung
*
Versicherungsnummer
Notfallkontakt:
*
Im Notfall zu benachrichtigen - Name, Telefonnummer
Anmerkungen zur Ernährung / Unverträglichkeiten
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Der/die Teilnehmer/in soll den Heimweg nach Reiseende allein antreten.
Der/die Teilnehmer/in wird abgeholt.
Reise-/Freizeitende
*
Landkreis (Hauptwohnsitz)
*
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Ja, (Internetseite, Soziale Netzwerke, Druckerzeugnisse)
Ja (Internetseite, Soziale Netzwerke)
Ja (Druckerzeugnisse, Internetseite)
Ja (Druckerzeugnisse, Soziale Netzwerke)
Ja (Druckerzeugnisse)
Ja (Soziale Netzwerke)
Ja (Internetseite)
Nein
Fotoveröffentlichung
*
Ich willige darin ein, dass Fotoaufnahmen, auf denen ich oder der/die minderjährige Teilnehmer/in zu erkennen ist, für die Öffentlichkeitsarbeit des Veranstalters ohne Nennung des Namens wie folgt verwendet und veröffentlicht werden dürfen:
Für diesen Empfänger wird die Rechnung ausgestellt.
Sind Rechnungsempfänger und angemeldete Person identisch? Bei ja, werden Daten übernommen, bei nein, muss neu ausgefüllt werden.
