Veranstaltungen - Evangelische Jugend in Sachsen

Anrede *

Titel

Vorname *

Nachname *

Geburtstag * Bitte im Format dd.mm.yyyy angeben.

Alter

E-Mail *

Straße und Hausnummer *

Postleitzahl *

Ort *

Telefon *

Teilnahmebeitrag pro Person (inkl. gesetzl. USt.) *

Programm
Verpflegung

Landkreis (Hauptwohnsitz) *

E-Mail minderjährige Teilnehmer:in: Oben bei E-Mail* bitte die der Erziehungsberechtigten eintragen.

Ernährung *

Anmerkungen zur Ernährung / Unverträglichkeiten

Fotoveröffentlichung * Ich willige darin ein, dass Fotoaufnahmen, auf denen ich oder der/die minderjährige Teilnehmer/in zu erkennen ist, für die Öffentlichkeitsarbeit des Veranstalters ohne Nennung des Namens wie folgt verwendet und veröffentlicht werden dürfen:

Medikamente * Generell dürfen verschreibungspflichtige Medikamente nur nach einer Anamnese durch eine Ärztin / einen Arzt verabreicht werden. Daran halten wir uns. Wenn wir die Einnahme des Medikaments aus einem besonderen Grund sicherstellen sollen, brauchen wir von Ihnen dazu den folgenden Auftrag (inkl. Name und Dosierung des Medikaments):

Freizeit * Der/die Teilnehmer/in darf sich nach Absprache zeitlich und territorial begrenzt in seiner/ihrer Freizeit und im Rahmen des Programms (z.B. zum Dorfladen, Stadtbummel, Geländespiel) in folgenden Umfang selbst bewegen

Name der Krankenkasse *

Art der Krankenversicherung *

Versicherungsnummer

Notfallkontakt: * Im Notfall zu benachrichtigen - Name, Telefonnummer

Reise-/Freizeitende *

Anmeldung für den 11.11.2025 09:00 | Reflexionstag - Ankommen in der EvJuSa

Rechnungsanschrift

Folgende Person nimmt teil:

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